编者按：甲状腺微小乳头状癌（PTMC）在世界范围内发病率逐年上升，且在甲状腺癌病例中占比不断攀升，成为临床焦点和研究热点。2015年ATA甲状腺癌指南推荐“PTMC可暂不手术，但须积极监测”，却未针对此给出具体的筛查方案和随访流程。这一推荐可谓石破天惊、颠覆传统，一时间学术纷争四起。2016年初，美国斯隆凯特琳癌症中心(MSKCC) Brito教授提出了PTMC术前危险分层临床决策框架，以用于筛选理想的PTMC患者进行积极监测。鉴于中国PTMC患者的临床特征及医疗环境等情况可能不同于美国，COMPASS研究应运而生。2019年10月30日~11月3日，美国芝加哥召开的美国甲状腺协会（ATA）年会上，由上海交通大学医学院附属仁济医院王卓颖教授、中国医科大学附属第一医院关海霞教授、甘肃省肿瘤医院王军教授等共同开展的COMPASS研究结果得以公布，并启示PTMC的临床决策。

 

王卓颖教授

 

PTMC是指肿瘤最大直径≤1.0 cm的甲状腺癌（PTC），在过去，其治疗一直秉承PTC的治疗原则，即以手术治疗为主并辅以131I治疗和TSH抑制治疗。2014年，日本两项低危PTMC前瞻性观察研究（Ito研究和Sugitani研究）结果提示经严格筛查的低危PTMC患者进行积极监测5～6年后绝大多数患者病程进展缓慢或无进展。基于这些结果，2015年 ATA甲状腺癌指南中提到，没有临床上明确的转移或局部侵犯的和/或没有侵袭性疾病的确切细胞学或分子学（如果检查的话）证据的低危PTMC患者可选择积极监测管理而非立即手术治疗。“积极观察“理念颠覆了“三早“理念，在质疑中，不少学者开始探索PTMC术前危险分层临床决策框架，以防”过度治疗“。上海交通大学医学院附属仁济医院王卓颖教授、中国医科大学附属第一医院关海霞教授、甘肃省肿瘤医院王军教授等依据我国PTMC患者的临床特征和医疗现状，开展了COMPASS研究以探讨适用于中国人群的PTMC术前危险分层临床决策框架。

 

 

COMPASS研究是一项多中心、回顾性研究，2014年1月至2016年12月共纳入1997例PTMC患者（术前颈部超声提示为可疑PTMC（有或无细针穿刺检查）且术后病理结果确诊为PTMC），收集人口统计学资料、病史、术前生化、影像等检查资料、手术操作及术后记录及术后病理结果等资料。研究主要目的是评估根据PTMC术前危险分层临床决策框架（见表1）病情风险的判断和临床实践中PTMC患者根据手术后真实病情的判断的一致性，次要目的是评估术前TSH水平对预后不良指标判断的预测价值。

 

表1. PTMC术前危险分层临床决策框架

 

PTMC术前危险分层临床决策框架评估结果显示558例（27.9%）患者可采取积极观察，术后病理结果显示810例（40.6%）患者可采取积极观察，表明一定比例的PTMC患者可采取积极观察，而非手术治疗。PTMC术前危险分层临床决策框架敏感性82.39%，假阳性率56.91%，特异性43.09%，假阴性率17.61%，与术后病理结果的一致性66.45%，见图1^[1]。进一步分层分析，结果显示18~59岁患者中，敏感度为87.7%，且甲状腺球蛋白水平高和恶性病变不伴良性结节支持手术治疗；60岁以上患者中，特异性达87.5%，但敏感性较低，术前TSH低水平支持积极观察，见图2^[1]。

 

图1.PTMC术前危险分层临床决策框架与术后病理结果的比较

 

图2.不同年龄层PTMC术前危险分层临床决策框架的结果^[1]

 

术前血清TSH对甲状腺浸润和淋巴结转移的临界值分别为2.25和2.21，AUROC分别为0.642和0.548，相应的敏感度分别为0.66和0.54，特异度分别为0.57和0.55；对远处转移的临界值分别为3.28和0.837，相应的敏感性为1.00，特异性为0.76，见图3^[2]。总体来说，术前血清TSH对甲状腺外侵袭、淋巴结转移和远处转移的临界值为2.22，AUROC为0.581^[2]。

 

图3. 术前TSH水平对甲状腺浸润、淋巴结转移和远处转移的诊断价值^[2]

 

注：（a）甲状腺浸润术前TSH水平roc曲线。（b）淋巴结转移术前TSH水平roc曲线。（c）远处转移患者术前TSH水平roc曲线。（d）侵袭/转移术前TSH水平roc曲线。

 

COMPASS研究结果表明，术后病理结果显示可采取积极观察的例数（810例，40.6%）大于根据PTMC术前危险分层临床决策框架评估的可采取积极观察的例数（558例，27.9%），这提示我们：临床实践中，一定比例的PTMC患者适合积极观察，因此，还需对PTMC进行术前系统的判断，并精准判断适合随访的低危PTMC患者。不过，本研究中结果显示术前甄选低危PTMC仍有难度，假阴性和假阳性率高，因而，PTMC术前危险分层临床决策框架还有待进一步完善，如增加患者的疾病特征、医疗团队等因素，术前TSH水平不能作为PTMC疾病进展的预测因素。在PTMC治疗存在争议的大背景下，COMPASS研究再一次印证了微小癌≠低危癌，高危PTMC仍需手术治疗，低危PTMC采取积极观察前需综合评估。

 

微小癌≠低危癌，高危PTMC约占2/3。COMPASS研究中术后病理结果提示59.4%患者需要手术治疗，27.9%CN0患者术后发现淋巴结转移，再次印证了PTMC不等同于低危癌。不论从淋巴结转移发生率、腺外侵犯发生率、多灶性发生率、术后复发率，还是死亡率，系列研究结果均表明 PTMC不等同于低危癌，且数据表明高危PTMC约占60%。

 

高危PTMC仍需手术治疗。高危PTMC仍需要按PTC的处理原则即包括初始治疗和长期随访。初始治疗三部曲包括手术、术后131I治疗和术后促甲状腺激素（TSH）抑制治疗。TSH抑制治疗是治疗三步曲中不可或缺的环节。TSH抑制治疗可带来降低癌症复发风险、提高生存率的获益。

 

低危PTMC积极监测前需综合评估。明确为低危PTMC也需谨慎采取积极观察取代手术治疗，需全方位严格评估患者情况。如果经筛选后确定为适合积极观察的患者，则必须评估其他因素：①患者的依从性（如是否能终生按时随访）、家庭支持、情绪和精神状态、经济支持和生活水平、对未来不确定性的焦虑和耐受力等。②医疗团队，多学科共同参与且需满足长期随访条件，如美国MSKCC建立的TCCC网站提供了多学科参与（内分泌、肿瘤科、核医学、放射科、社区医生、外科）及与患者的互通平台。③伦理和法律风险，在多数情况下医生需要给患者一个推荐而非选择列单，并进行充分详尽的教育。“低危PTMC可选择观察”并不是当前的标准治疗，选择积极观察建议获得患者的知情同意。

 

COMPASS研究对PTMC的治疗具有一定的启示作用，但其所用的PTMC术前危险分层临床决策框架还有待进一步的完善。其研究结果再一次警示临床医生低危PTMC积极观察取代手术治疗仍处于临床研究阶段，在临床实践中，应充分考量、谨慎选择。

 

参考文献：

1. Kai Qian， Mengmeng Zhang， Ning An， et al.Choosing Optimal Microcarcinoma Patients for Active Surveillance Study (COMPASS) - effectiveness evaluation of a pre-operative clinical framework.2019.ADA.

2. Jun Wang， Aihong Mao， Ning An， et al. redictive value of Preoperative Serum TSH Level in metastasis of Papillary Thyroid Microcarcinoma. 2019.ADA.