编者按：在乳腺癌慢病管理时代，如何进一步改善患者的预后？《肿瘤瞭望》邀请郑州大学第一附属医院李靖若教授进行深入交流。
乳腺癌诊治进入慢病管理新时代
李靖若教授：根据国家癌症中心2018年初发布的数据显示，我国每年乳腺癌的发病率高达十万分之四十五。但是我国早期乳腺癌患者的5年生存率已达到83.2%，女性乳腺癌的死亡率降低了39%。即使是晚期乳腺癌，相当一部分患者能够存活3~5年甚至更长。因此，随着乳腺癌患者生存率的大幅提高，越来越多的患者进入了慢病管理期，就像高血压、糖尿病患者一样，虽然不能完全治愈，但很多患者能长期生存，乳腺癌可以采用慢病管理的理念去防控和治疗。因此，我们认为乳腺癌治疗已经跨入了慢病管理时代。
乳腺癌慢病管理时代，乳腺癌的管理模式正在发生变革。《“健康中国2030”规划纲要》将肿瘤纳入慢性病管理，提出总体癌症5年生存率提高15%，为了实现这个目标，降低我国癌症总体负担，临床上不仅要聚焦肿瘤诊治周期的治疗方案与依从性管理，更重要的是构建覆盖疾病前端到后端康复周期的“全周期”健康管理体系，首尾兼顾地提升患者生存率与生存质量。
乳腺癌手术策略正在发生变化
李靖若教授：随着医疗技术水平的发展和人民生活水平的提高，人们对生存质量越来越重视，对于形体美的要求也越来越高。因此乳腺癌的手术治疗方法也发生重大转变，手术方式由传统的“一刀切“逐步向保乳手术、乳房再造等方向发展。其中乳房再造包括单纯假体再造、利用自身组织瓣如TRAM皮瓣、背阔肌皮瓣、DIEP皮瓣等皮瓣或假体联合组织瓣等方式进行一期、二期的乳房再造，目的是让患者在乳腺癌术后仍然拥有乳房外形，帮助患者缓解焦虑，恢复自信，提高患者的生存质量。
构建乳腺癌治疗新模式，进一步改善预后和生存质量
李靖若教授：多学科联合协作是当今乳腺癌治疗的基本准则，乳腺癌强调综合治疗方案，综合治疗包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗和靶向药物治疗等。乳腺癌是生存期较长的疾病，在漫长的治疗过程中，除了疾病本身以外，各种治疗手段的副作用以及非肿瘤直接相关的伴随疾病时刻困扰着乳腺癌患者。例如，激素受体阳性患者需要接受5-10年的内分泌治疗，由于用药和患者年龄、激素水平等自身因素的变化，心血管疾病的发病率和死亡率随之增加，并且骨质疏松和骨折问题也逐渐凸显。
为应对这些乳腺癌治疗中面临的新挑战，我们应当构建以患者为中心的乳腺癌治疗和“全周期”健康管理模式，从以往单一关注“疾病”本身转化为关怀“人”，同时推行“单病种、跨学科”的理念，乳腺癌科室应当有心血管、骨科、内分泌科、精神健康领域等专家的参与，这样才能更好地防治乳腺癌直接或间接导致的心血管疾病、骨安全、内分泌和精神健康等问题，改善不良反应全程管理，帮助患者提高依从性，改善预后和生存质量。
内分泌治疗选对药，降低血脂异常和骨折风险
李靖若教授：血脂异常和骨代谢事件是乳腺癌内分泌治疗常见的伴随疾病。内分泌疗法会引起血脂的波动，增加心血管疾病的风险。有研究显示：乳腺癌患者髋骨骨折风险及跌倒风险分别是健康女性的1.55倍及1.15倍。然而血脂异常和骨事件是可以预防和控制的，我认为有以下几点需要注意。
选择适当的AI：临床内分泌治疗用药包括经典的他莫昔芬，以及甾体类和非甾体类芳香化酶抑制剂（AI）。在没有特殊禁忌的情况下，建议有高危因素的患者首选AI；对于拒绝接受AI治疗或不能耐受AI类药物的绝经后激素受体阳性乳腺癌患者，可以选择他莫昔芬。
甾体类和非甾体类AI由于其不同的结构，不良反应存在一些差异。从目前的临床研究证据来看，与非甾体类AI相比，甾体类AI依西美坦对骨健康影响更小；MA.27试验结果显示：甾体类AI依西美坦与非甾体类AI阿那曲唑疗效相当，但是依西美坦引起血脂异常的发生率更低。在疗效相同的情况下，临床应选择安全性更好的药物，特别是那些已经存在血脂异常、骨量降低或骨折疏松风险的患者，临床选择用药时，AI的不良反应是重要的考量因素。
血脂异常防治：循证医学证据显示，血脂异常是冠心病、缺血性脑血管等疾病最常见的病因，心脑血管疾病引起的死亡风险占各种疾病死亡率的首位，这就要求绝经后乳腺癌患者采取严格的胆固醇控制标准，例如中低危患者的LDL-C控制目标值定为3.4mmol/L；存在危险因素或出现血脂异常的患者，LDL-C应视情况控制为<1.86mmol/L或2.6mmol/L。
在乳腺癌诊疗各阶段，我们应对患者的血脂进行“全方位、全周期”的全程管理。首先，一旦患者诊断为乳腺癌，在开始治疗前就需要采取预防性措施，调整饮食和生活习惯；中高危人群提前介入管理，对血脂进行常规检测，已出现血脂异常的乳腺癌患者，临床还需要使用他汀类等降脂药对症治疗。
骨安全管理：乳腺癌患者的骨安全管理应当遵循“评估”与“管理”双管齐下的策略。在评估方面，国内外指南均推荐将骨密度（BMD）作为评价骨丢失及骨质疏松的主要指标。在骨安全管理方面，对于接受AI治疗的乳腺癌患者，根据发生骨事件的风险分级，推荐采取补充钙剂和维生素D、使用双膦酸盐治疗等相应的预防和处理方法，并考虑选择对骨丢失影响较小的甾体类AI进行治疗。
对于所有患者进行生活方式上的干预，患者需要进行适当的体育锻炼和日晒，进食含钙丰富的食物；骨密度评估低风险应适当补充钙剂和维生素D，此外坚持每年进行血25-羟维生素D及BMD检测，根据BMD的测定结果来决定是否进行双膦酸盐治疗；中、高风险的患者应更加注重钙及维生素D的补充，部分患者需给予活性维生素D（如骨化三醇等）；药物治疗的同时，还应加强骨密度检测频率。
专家简介
李靖若
主任医师、博士、副教授、硕士研究生导师
郑州大学第一附属医院乳腺外科副主任
中国抗癌协会第一届肿瘤整形外科专业委员会委员
中国抗癌协会康复会学术指导委员会乳甲分会乳腺微创整形与修复重建学组委员
中国医促会肿瘤整形外科与功能外科分会乳腺肿瘤
整形外科学组委员
河南省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
河南省抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副主任委员
河南省医学会乳腺病学分会副主任委员
河南省妇幼保健协会乳腺专业委员会副主任委员
河南省生命关怀协会乳腺癌专业委员会委员
河南省医院协会乳腺疾病管理与创新分会副主任委员
河南省预防医学会乳腺癌专业委员会副主任委员
中华实验外科杂志审稿专家
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