编者按：在第6届凯美纳POST ASCO肺癌分子靶向治疗论坛暨第二届精准检测大会上，《肿瘤瞭望》现场采访了武汉协和医院肿瘤中心董晓荣教授、浙江大学附属第一医院沈毅弘教授和江苏省人民医院卢凯华教授，三位专家对2018 ASCO报道的免疫、靶向领域的重要进展进行解读。
《肿瘤瞭望》：2018 ASCO报道了多项重要的免疫治疗研究的结果，请您谈一谈目前免疫疗法在晚期肺癌治疗中的地位。
董晓荣教授：对于PD-L1表达强阳性（TPS≥50%）的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，免疫单药、免疫联合化疗都是可选策略。根据2018 ASCO报道的KEYNOTE-042研究结果，对于TPS≥50%的患者，Pembrolizumab单药较含铂双药化疗显著延长了总生存（OS），而且免疫疗法的毒副反应比化疗轻微。在优选人群中，免疫单药的疗效和安全性都完胜标准化疗。
对于PD-L1 TPS为1%~49%的患者，目前的证据支持免疫联合化疗作为新的一线治疗标准。在KEYNOTE-042研究中，对于TPS 1%~49%的患者，免疫单药组与化疗组的OS差异无统计学意义。
对于PD-L1表达阴性的患者，免疫联合化疗可作为一线治疗的选择。基于KEYNOTE-189、KEYNOTE-407和IMpower131等研究结果，化疗联合免疫用于PD-L1任意表达水平NSCLC一线治疗胜过单纯化疗。2018 ASCO报道的CheckMate 227研究发现，在PD-L1<1%的晚期NSCLC患者中，Nivolumab+化疗相较单纯化疗延长了无进展生存期（PFS）。
出乎意料的是，EGFR和ALK突变患者也能从免疫联合治疗中获益，2018 ASCO报道的IMpower150研究发现，在紫杉/卡铂+贝伐珠单抗的基础上增加Atezolizumab提高了EGFR/ALK阳性患者的总生存期。这种四药联合方案的代价比较大，但是无论如何，该方案也为EGFR和ALK基因阳性患者提供了一个新的选择。
《肿瘤瞭望》：2018年ASCO报道了几项EGFR-TKI联合治疗的模式，特别是与化疗联合的NEJ009研究，您如何评价EGFR-TKI联合化疗的策略？
沈毅弘教授：为了延缓EGFR-TKI获得性耐药，让患者有更长的有效治疗时间，研究者已经对EGFR-TKI联合化疗或抗血管生成药物等联合策略进行了探索。
在EGFR-TKI联合贝伐珠单抗的BELIEF研究和JO25567研究中，在TKI联合化疗的JMIT研究中，联合方案都带来了PFS的获益，但没有带来OS获益。NEJ009研究中TKI联合化疗不仅能提高PFS获益，而且PFS获益最终转化为OS获益，提示我们从事肺癌治疗的内科医生，TKI联合化疗可能是一种可行的治疗方式。但是我们不能简单地把NEJ009的研究结论照搬到临床，目前仅有NEJ009一项临床试验证明TKI联合化疗可延长OS，未来需要更多的前瞻性临床研究来重复验证这一结果。
在患者选择方面，除了检测EGFR突变之外，我们还需要了解患者有无其他伴随突变，比如TP53基因突变和RB1基因失活。我的观点是，如果患者有这类伴随突变，TKI加化疗可能会增加获益；如果患者只是单一的EGFR突变，联合化疗的策略能否增加获益尚需更多研究，或者等待NEJ009研究披露更多细节。
《肿瘤瞭望》：目前临床上已经有了多种可用的EGFR-TKI，临床工作中应如何合理地选择靶向治疗药物？
卢凯华教授：第一代EGFR-TKI的循证医学证据最多，副作用相对较轻，目前仍为中国EGFR突变晚期NSCLC患者一线治疗的主要选择。其中，埃克替尼的副作用较轻，患者通常可以长期使用，价格也是最便宜，在很多地区被医保覆盖，埃克替尼在一线治疗中的使用比例很高。
基于吴一龙教授牵头的BRAIN研究结果，2018年CSCO指南已经推荐EGFR-TKI用于EGFR突变伴有≥3个脑转移病灶患者的一线治疗。所以，我们也在临床中使用埃克替尼一线治疗伴有脑转移的EGFR突变阳性患者。当然，对于这部分患者，我们也会选用具有更好的血脑屏障穿透能力的第三代EGFR-TKI。
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